Στις 4 Μαρτίου του 1992 η γηραιότερη φουρνιά των millennials της χώρας μαθαίνει από την ελληνική prime time τηλεόραση δύο μέχρι τότε άγνωστες σε αυτήν έννοιες – το «έτερον εκάτερον» και το «φακελάκι». Μπορεί την πρώτη φράση να μην την ακούμε συχνά, ωστόσο τη δεύτερη λέξη, όντας πια αναπόσπαστο κομμάτι του συστήματος υγείας, τη γνωρίζει πλέον και η Gen Z, ενώ εκτός απροόπτου θα την υιοθετήσει και η (επόμενη) γενιά Άλφα.
Προφανώς αναφέρομαι στους Απαράδεκτους και το γνωστό πλέον επεισόδιο «Την υγειά μας να ‘χουμε», όπου κάποια περιπέτεια υγείας του χαρακτήρα του Γιάννη Μπέζου, φέρνει την παρέα στο νοσοκομείο και αντιμέτωπη με μία όχι ακριβώς ειδυλλιακή κατάσταση. Ασθενείς περιμένουν αγκομαχώντας τη σειρά τους σε ράντσα, άλλοι στριμώχνονται μαζί τους, κάποιοι περπατάνε πάνω κάτω με τον ορό στο χέρι, ενώ το λίγο προσωπικό είναι σε ένταση από την εφημερία.
Μέσα από ένα δραματοποιημένο μεν ανθρωπολογικό δε πρίσμα, η ποπ κουλτούρα στην συγκεκριμένη περίπτωση κάνει μια σημαντική εκτίμηση των ποιοτικών χαρακτηριστικών ενός συστήματος υγείας, ενώ η αναπόφευκτη σύγκριση με το σήμερα είναι ταυτόχρονα και μια κριτική ματιά στην επιμήκυνση και εν τέλει κανονικοποίηση τέτοιων στρεβλώσεων. Μία από αυτές τις στρεβλώσεις είναι και το «φακελάκι», ή αλλιώς άτυπη πληρωμή.
Αν και θα θέλαμε ίσως να έχουμε και αυτή την πρωτιά ή πατέντα, το φακελάκι είναι παγκόσμιο φαινόμενο, οι αιτίες του οποίου μπορεί να είναι συστημικές, κοινωνικές, ιστορικές, πολιτικές και πολιτιστικές. Για το λόγο αυτό συναντάται σε διαφορετικές μορφές και σε διαφορετικό βαθμό, ενώ η συσχέτιση του με πρακτικές διαφθοράς εμπίπτει στο γενικότερο πλαίσιο διαφθοράς της εκάστοτε χώρας.
Για παράδειγμα, για όσες χώρες υπάρχουν δεδομένα, η πρακτική των άτυπων πληρωμών εμφανίζεται συχνότερα στην Αφρική, τη Μέση Ανατολή, την Κεντρική και Νότια Ασία και την Ανατολική Ευρώπη, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας. Ένα μοτίβο που εντοπίζεται μεταξύ αυτών των χωρών είναι η χαμηλή εμπιστοσύνη στους θεσμούς και η χαμηλή εμπλοκή των πολιτών σε μηχανισμούς κατά τη διαφθοράς – όταν αυτοί λειτουργούν.
Μορφές των άτυπων πληρωμών
Υπάρχουν τέσσερις τύποι άτυπων ή και παράτυπων πληρωμών στις υπηρεσίες υγείας, ο καθένας με διαφορετικά κίνητρα και αιτίες. Ο πρώτος τύπος σχετίζεται με την άγνοια και κυριότερη αιτία είναι η έλλειψη ενημέρωσης για το βασικό δικαίωμα στην πρόσβαση. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει μια σαφής αποτυχία της πολιτείας να ενημερώσει τους πολίτες για τα δικαιώματά τους και την υποχρέωσή τους να μην λαμβάνουν μέρος σε παράτυπες συναλλαγές.
Ο δεύτερος τύπος προσομοιάζει σε δώρο και γίνεται συνήθως ως εκδήλωση ευγνωμοσύνης, όπως για παράδειγμα μετά την επιτυχή έκβαση μιας επέμβασης. Οι υποβόσκουσες αιτίες σε αυτή την περίπτωση είναι κυρίως κοινωνικές και πολιτισμικές. Είναι το φακελάκι που δίνει ο Σπύρος στον γιατρό (που υποδύεται ο Περικλής Αλμπάνης) για έναν ασθενή που είναι ήδη στο χειρουργείο. Εδώ η αμοιβή εκτός από χρηματική μπορεί να λάβει και άλλες μορφές, όπως αντικείμενα αξίας. Οι δύο αυτές μορφές άτυπων αμοιβών είναι σχετικά αβλαβείς γιατί συνήθως δεν επηρεάζουν την πρόσβαση στον ίδιο βαθμό όπως οι επόμενοι δύο.
Ο τρίτος τύπος αμοιβών αφορά συναλλαγές που έχουν σκοπό να εξασφαλίσουν καλύτερη ποιότητα φροντίδας. Οι βαθύτερες αιτίες αυτού του τύπου εντοπίζονται στην κοινή παραδοχή πως υπάρχουν συστημικές ελλείψεις που οδηγούν σε ανισότητες στη φροντίδα. Ενίοτε υπάρχει η πεποίθηση από το μέρος των ασθενών ότι δίνοντας αυτή την αμοιβή, το προσωπικό θα καταβάλει περισσότερη προσπάθεια για τους ίδιους ή τους συγγενείς τους. Είναι το φακελάκι που δίνει ο Γιάννης στο γιατρό για να του βρει ένα κρεβάτι να κοιμηθεί. Μια ιδιότυπα αμφίδρομη συναλλαγή τέτοιου τύπου είναι η προτεραιότητα ή και δωρεάν παροχή υπηρεσιών σε εξέχοντα πρόσωπα εν είδει εξυπηρέτησης, ή με την προσδοκία ανταπόδοσης της χάρης στο μέλλον.
Ο τέταρτος και πιο επιβλαβής τύπος άτυπης πληρωμής είναι η δωροδοκία, είτε για παράκαμψη της αναμονής ή για πρόσβαση εν γένει. Η κουρασμένη από την αναμονή Δήμητρα δίνει στο γιατρό φακελάκι για να «κάνει κάτι», δηλαδή να τους δεχτεί κατά παρέκκλιση. Οι πιο σοβαρές περιπτώσεις όμως είναι όταν οι γιατροί αρνούνται υπηρεσία αν δεν καταβληθεί ένα προσυμφωνημένο ποσό, αν δεν δοθεί κάποιο αντικείμενο ή μερικές φορές αν δεν τελεστεί μια ανταλλακτική πράξη (ακόμα και ερωτική).
Πέραν της νομικής και ηθικής διάστασης, εφόσον αυτό αποτελεί επί της ουσίας μια μορφή εκβιασμού, εδώ εντοπίζεται η αυτόνομη άρνηση άσκησης του δικαιώματος στην υγεία. Ωστόσο, πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η κουλτούρα εξαπόλυσης κατηγοριών όταν το πρόβλημα είναι συστημικό και πολυεπίπεδο, έχει αποδειχθεί ότι δυσχεραίνει την κατάσταση και ωθεί σε περαιτέρω αυτονόμηση εντός του συστήματος.
Φακελάκι και ανισότητες
Σε ό,τι αφορά τις ανισότητες, όποια μορφή και να έχουν οι ιδιωτικές δαπάνες, είτε είναι με απόδειξη είτε «κάτω από το τραπέζι» και παράνομες, αποτελούν σημαντικό εμπόδιο στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας ιδίως για τα φτωχότερα νοικοκυριά. Καθώς υπάρχει προτεραιοποίηση ή πρόσβαση σύμφωνα με οικονομικά κριτήρια και όχι σύμφωνα με την κατάσταση υγείας, αυτές οι ανισότητες αναπόφευκτα οδηγούν σε έναν φαύλο κύκλο νοσηρότητας και φτωχοποίησης.
Οι αποκλεισμοί μάλιστα μπορεί να είναι έμμεσοι και να επηρεάζουν και άλλες εκφάνσεις της ζωής, όπως στην περίπτωση ορθοπεδικών περιστατικών όπου μπορεί να μην υπάρχει εμφανής κίνδυνος για τη ζωή κάποιου, ωστόσο επηρεάζεται σημαντικά η ποιότητα ζωής, η λειτουργικότητα, η ικανότητα εργασίας και άθλησης, η ψυχική υγεία και πάει λέγοντας.
Αν για παράδειγμα μια αρθροπλαστική γονάτου σε ένα απογευματινό χειρουργείο κοστίζει 1.500 ευρώ, για ένα άτομο με εισόδημα 800 ευρώ το μήνα το ποσό αυτό επηρεάζει άμεσα τη δυνατότητα πρόσβασής του σε άλλα αγαθά. Εδώ δημιουργούνται κίνητρα αναζήτησης ιδιωτικής ασφάλισης ή πληρωμή ενός μικρότερου ποσού για την συμμετοχή σε λίστα των πρωινών τακτικών χειρουργείων. Αντίθετα, ένα νοικοκυριό του οποίου το μηνιαίο εισόδημα είναι πολλαπλάσιο, έχει την επιλογή πρόσβασης και συνεπώς μειωμένο κίνδυνο. Ίσως μπορεί να δώσει και κάτι παραπάνω για να το κάνει μια ώρα νωρίτερα.
Η αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης, επίσημης και μη, ισούται με τη μετατόπιση και του κινδύνου, αλλά και του βάρους της ασθένειας στον ήδη ευάλωτο πληθυσμό. Ενδεικτικά, το 2021 η Ελλάδα και οι πολίτες μαζί, ξόδεψαν γενικά για την υγεία το 9,2% του ΑΕΠ, ή περίπου 1.874 ευρώ ανά άτομο. Από αυτό το ποσό, τα 620 ευρώ τα πλήρωσαν τα νοικοκυριά από την τσέπη τους. Περίπου τόσα πλήρωσαν κατά μέσο όροι και οι χώρες της ΕΕ (604 ευρώ), ωστόσο το αντίστοιχο συνολικό ποσό για την υγεία ανήλθε στα 4.028 ευρώ.
Αυτό σημαίνει ότι οι περισσότερες χώρες βάλανε το χέρι στην τσέπη για να καλύψουν τις ανάγκες των πολιτών και είχαν αυξημένη δημόσια δαπάνη. Όμως το πραγματικό ποσό που πλήρωσαν τα νοικοκυριά από το εισόδημά τους για υπηρεσίες υγείας είναι πολύ μεγαλύτερο, γιατί αφορά τις ανεπίσημες πληρωμές που δεν φαίνονται.
Εδώ χρειάζεται να εξηγήσουμε ότι, πρώτον, τα φακελάκια δεν αφορούν την πληρωμή υπηρεσιών στον ιδιωτικό τομέα χωρίς απόδειξη και δεύτερον, επειδή είναι μια πρακτική εκτός ή στα όρια της νομιμότητας, είναι εξαιρετικά δύσκολο να υπάρχει μια σαφής εικόνα για το μέγεθός τους. Τα στοιχεία προέρχονται κατά βάση από μαρτυρίες των ατόμων που έχουν πληρώσει φακελάκι, γεγονός που ενέχει μια αρκετά μεγάλη πιθανότητα σφάλματος.
Στην έκθεση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής με τις απόψεις των πολιτών σχετικά με τη διαφθορά στην ΕΕ για το 2023, ένα 14% των ερωτηθέντων απάντησε πως εκτός από τα επίσημα έξοδα, χρειάστηκε να δώσουν επιπλέον αμοιβή ή δώρο αξίας, ή να κάνουν δωρεά στο νοσοκομείο. Ο αντίστοιχος μέσος όρος για τις χώρες της ΕΕ είναι 3%. Τουτέστιν και οι επίσημες και οι ανεπίσημες ιδιωτικές δαπάνες είναι πάρα πολύ υψηλές.
Αντιμετωπίζοντας τις βαθύτερες αιτίες
Τα φακελάκια είναι τόσο βαθιά ριζωμένα στην ελληνική κουλτούρα, που συχνά γίνονται με τη θέληση των ασθενών είτε για ευγνωμοσύνη είτε για εξασφάλιση καλύτερης φροντίδας, παρότι υπάρχει γνώση του χαρακτήρα της πράξης. Ενίοτε όταν το ιατρικό προσωπικό δεν δέχεται ρητά κανενός είδους ανεπίσημη αμοιβή, αυτό αντιμετωπίζεται από τους λήπτες υπηρεσιών υγείας ως ποιοτικό χαρακτηριστικό. Παρότι χώρα υψηλού εισοδήματος, στην Ελλάδα συναντάται μεγάλη έλλειψη εμπιστοσύνης στο σύστημα υγείας, όπως και στις χώρες χαμηλού εισοδήματος.
Η κυρίαρχη πεποίθηση είναι ότι για το φαινόμενο ευθύνονται οι χαμηλές αμοιβές των γιατρών στον δημόσιο τομέα, ειδικά μετά την οικονομική κρίση, ωστόσο η πρακτική αυτή προϋπήρχε των περικοπών των μισθών, όπως μας υπενθυμίζει άλλωστε η χρονοκάψουλα των Απαράδεκτων. Έρευνες δείχνουν ότι ακόμη και οι μεγάλες αυξήσεις μισθών από μόνες τους φαίνονται αναποτελεσματικές ως μέτρο.
Εν μέσω κρίσης, για παράδειγμα, τον Ιούλιο του 2012, η μέση άτυπη πληρωμή για γυναικολογικές υπηρεσίες ήταν 848 ευρώ επιπλέον της μέσης επίσημης πληρωμής, που ήταν 701 ευρώ, την περίοδο μάλιστα που ο κατώτατος μισθός ανερχόταν στα 684 ευρώ το μήνα. Ένας μισθός δεν θα έφτανε ποτέ το ύψος των εσόδων από τα φακελάκια, οπότε μαζί με την θέσπιση τουλάχιστον αξιοπρεπών και δίκαιων μισθών, πρέπει ταυτόχρονα να αντιμετωπιστούν και οι βαθύτερες συστημικές και κοινωνιολογικές αιτίες που δημιουργούν τον χώρο να εκδηλώνονται τέτοια φαινόμενα αλλά και δίνουν κίνητρα στους λήπτες να πληρώσουν.
Οι Gaál και McKee ανέπτυξαν τη θεωρία του inxit, σύμφωνα με την οποία, όταν δεν υπάρχει άλλη επιλογή (exit) για κάλυψη των αναγκών, όπως η αναζήτηση υπηρεσιών στον πιο ακριβό ιδιωτικό τομέα, αλλά ούτε δυνατότητα καταγγελίας (voice), ακολουθούνται αυτόνομες διαδικασίες εντός όμως των ορίων του εκάστοτε πλαισίου. Οι διαδικασίες που καθορίζουν τις σχέσεις μεταξύ των εμπλεκομένων διέπονται από τυπικούς (de jure) κανόνες. Όταν οι εμπλεκόμενοι αγνοούν ή προσαρμόζουν αυτούς τους κανόνες με βάση τις ανάγκες τους και την αντίληψή τους γι’ αυτούς, εισάγουν νέους (de facto) άτυπους κανόνες.
Στις περισσότερες δε περιπτώσεις η δεδομένη εξουσία των γιατρών απέναντι στον ασθενή επανακαθορίζει και το πλαίσιο των κανόνων. Το σύστημα υγείας υπόσχεται περισσότερα από όσα μπορεί να αποδώσει, έτσι οι γιατροί αναλαμβάνουν την πρωτοβουλία να επαναξιολογήσουν τόσο την αξία των υπηρεσιών τους όσο και τα δικαιώματα των ασθενών τους, ενώ οι ασθενείς συναινούν ή εκβιάζονται σε μια νέα άτυπη συμφωνία.
Με άλλα λόγια, αν ένα σύστημα υγείας αποτυγχάνει να διασφαλίσει την ισότιμη, δίκαιη και καθολική πρόσβαση όλων των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας και να ενημερώνει και τα δύο μέρη για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις τους αντίστοιχα (συστημική διάσταση), τότε το ίδιο το σύστημα δημιουργεί ένα περιβάλλον όπου έχουν καταρριφθεί οι κανόνες και προκαλεί τη δημιουργία νέων κανόνων από τα εμπλεκόμενα μέρη (κοινωνιολογική διάσταση).
Έτσι εκτός των συστημικών στρεβλώσεων οφείλουμε να συνυπολογίσουμε και την κοινωνιολογική διάσταση του φαινομένου. Η στρατηγική για την αντιμετώπιση των άτυπων αμοιβών για υπηρεσίες υγείας θα πρέπει να συνδυάζει και μακροπρόθεσμες και μεγάλης κλίμακας μεταρρυθμίσεις του συστήματος υγείας με επίκεντρο την βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας και βραχυπρόθεσμα μέτρα που αντιμετωπίζουν το φαινόμενο άμεσα.
Η επισημοποίηση λοιπόν των άτυπων και παράτυπων τρόπων αμοιβής για υπηρεσίες υγείας, όχι μόνο δεν αντιμετωπίζει το φαινόμενο, αλλά ενσωματώνει θεσμικά τις ανισότητες, γιατί δεν αντιμετωπίζει τις βαθύτερες αιτίες και των άτυπων πληρωμών αλλά και των ανισοτήτων. Το μόνο που αλλάζει στην ουσία είναι η δυνατότητα φορολόγησης εσόδων και η σταδιακή ιδιωτικοποίηση υπηρεσιών που όφειλαν να είχαν τον χαρακτήρα δημόσιου αγαθού.
Όταν η ηθική αυτονομία των πολιτών μετριέται πλέον με βάση την ικανότητά τους να καλύπτουν οι ίδιοι τις δικές τους ανάγκες, αυτό δεν αποτελεί μόνο επί της ουσίας αλλαγή του χαρακτήρα ενός κοινωνικού κράτους, αλλά επιβραβεύει και την μέχρι τώρα αυτόνομη απορρύθμισή του.
*Ο Θάνος Μυλωνέρος σπούδασε Δημόσια Διοίκηση στο Πάντειο Πανεπιστήμιο και είναι κάτοχος δύο μεταπτυχιακών τίτλων, στη Διοίκηση Μονάδων Υγείας (Conservatoire National des Arts et Mé
